Auxílio-doença: quem tem direito e o que fazer se o INSS negar

Sim. Desde a Reforma da Previdência de 2019 o nome oficial é benefício por incapacidade temporária, mas o INSS, os médicos e as pessoas continuam chamando de auxílio-doença. No extrato do INSS ele aparece como B31 (comum) ou B91 (acidentário, ligado ao trabalho).

Pode, desde que ainda esteja no período de graça. Quem para de contribuir mantém a qualidade de segurado por 12 meses. O prazo sobe para 24 meses para quem tem mais de 120 contribuições sem perder a qualidade, e pode chegar a 36 meses quando o desemprego é comprovado, por exemplo pelo registro do seguro-desemprego. O que importa é estar coberto na data em que a incapacidade começou.

Sim. Contribuinte individual, MEI e facultativo têm direito ao auxílio-doença quando estão em dia com as contribuições e cumprem a carência. A incapacidade é avaliada em relação à atividade habitual de cada um. Para eles o benefício é pago desde o início da incapacidade, sem os 15 dias por conta da empresa.

Não. A regra é 12 contribuições mensais, mas a carência é dispensada em acidente de qualquer natureza, em doença do trabalho e nas doenças graves da lista oficial. Quem perdeu a qualidade de segurado e voltou a contribuir precisa de metade da carência, ou seja, 6 contribuições novas. O trabalhador rural em regime familiar comprova 12 meses de atividade rural em vez de contribuições.

A lista oficial (Portaria Interministerial MTP/MS nº 22/2022) inclui tuberculose ativa, hanseníase, transtorno mental grave com alienação mental, neoplasia maligna (câncer), cegueira, paralisia irreversível e incapacitante, cardiopatia grave, doença de Parkinson, espondilite anquilosante, nefropatia grave, estado avançado da doença de Paget, AIDS, contaminação por radiação, hepatopatia grave, esclerose múltipla, acidente vascular encefálico agudo e abdome agudo cirúrgico. Fora da lista, a carência é exigida, salvo acidente ou doença do trabalho.

Dão, quando a doença impede o trabalho habitual por mais de 15 dias. O que decide é a prova: relatório do psiquiatra ou do médico que acompanha, com CID, tempo de tratamento, medicação em uso, internações se houver e as limitações concretas para o trabalho. Em transtornos psiquiátricos a perícia costuma ser rigorosa, e um laudo genérico é a causa mais comum de negativa.

Em regra, não. A lei exclui a doença preexistente à filiação ao INSS, mas abre exceção quando a incapacidade vem da progressão ou do agravamento dessa doença depois que a pessoa já era segurada. Quem tinha uma condição controlada e piorou a ponto de não conseguir trabalhar pode ter direito.

91% do salário de benefício, que é a média de todos os salários de contribuição desde julho de 1994, corrigidos. Esse valor não pode passar da média dos 12 últimos salários de contribuição. O benefício nunca fica abaixo do salário mínimo (R$ 1.621 em 2026) nem acima do teto do INSS, e tem 13º proporcional aos meses recebidos.

Para o empregado com carteira, a empresa paga os 15 primeiros dias de afastamento e o INSS paga a partir do 16º dia. Para os demais segurados, o INSS paga desde o início da incapacidade, desde que o pedido seja feito em até 30 dias. Passado esse prazo, o benefício começa a contar da data do pedido.

É a análise documental do INSS: em vez de perícia presencial, o segurado envia o atestado pelo Meu INSS ou pelo 135 e um perito analisa o documento. Vale para afastamentos de até 180 dias. O atestado precisa ter nome completo, data de emissão, diagnóstico ou CID, data de início e prazo de afastamento, assinatura e identificação do médico com registro no conselho. Se o documento é recusado, o caminho é a perícia presencial.

Documento com foto, o relatório do médico que acompanha o caso (com CID, data de início, limitações e tempo estimado de afastamento), exames e laudos, receitas e comprovantes de tratamento, relatórios de internação ou cirurgia, carteira de trabalho ou comprovantes de contribuição e, se for empregado, a declaração da empresa com o último dia trabalhado. Em acidente de trabalho, a CAT. Leve originais e descreva ao perito o que você não consegue fazer no seu trabalho, não só o nome da doença.

A perícia fixa a data em que o benefício termina, chamada de DCB. Quando não fixa, o benefício cessa em 120 dias. Se na data da alta você ainda não consegue trabalhar, peça a prorrogação nos 15 dias finais do benefício, pelo Meu INSS ou pelo 135. Quem perde esse prazo e continua incapaz precisa fazer um pedido novo, com relatório médico atual.

O prazo de referência é de 45 dias a partir do pedido ou da perícia, mas na prática ele depende da agenda da perícia na sua região. Enquanto espera, guarde os atestados e peça ao médico relatórios atualizados: eles servem tanto para o INSS quanto para um eventual recurso ou ação.

Esse é o motivo mais comum de negativa. Primeiro, leia a conclusão da perícia no Meu INSS, em 'Resultado de benefício por incapacidade'. Depois, há três caminhos: recurso administrativo em até 30 dias, pedido novo com relatório médico mais detalhado ou com fato novo (agravamento, cirurgia, internação) e ação judicial, em que a incapacidade é avaliada por um perito nomeado pelo juiz, com quesitos das partes. A escolha depende do laudo, das datas e do que os documentos médicos conseguem provar.

Não na atividade que gerou o afastamento. Se o INSS identifica trabalho no período, cessa o benefício e pode cobrar os valores. A exceção reconhecida pela Justiça é de quem trabalhou por necessidade enquanto esperava a decisão do INSS ou do processo: nesse caso as parcelas do período continuam devidas (STJ, Tema 1.013).

A regra do benefício é a mesma, mas o acidentário (B91) decorre de acidente de trabalho, de trajeto ou de doença ligada ao trabalho. Ele não exige carência, a empresa precisa continuar depositando o FGTS durante o afastamento e o empregado tem estabilidade de 12 meses depois que volta. A CAT ajuda a caracterizar, mas o nexo com o trabalho também pode ser reconhecido pela perícia ou na Justiça.

Se a lesão deixou uma limitação permanente que reduz a capacidade para o trabalho, o benefício é o auxílio-acidente, pago como indenização junto com o salário. Ele deveria começar no dia seguinte ao fim do auxílio-doença, mas raramente é concedido de forma automática. Veja a página do auxílio-acidente para os requisitos.

Pode. Quando a perícia conclui que não há possibilidade de recuperação nem de reabilitação para outra atividade, o auxílio-doença é convertido em aposentadoria por incapacidade permanente. Antes disso, o INSS pode encaminhar o segurado à reabilitação profissional, e o benefício é mantido enquanto o programa dura.

Não com aposentadoria, nem com outro benefício por incapacidade, nem com salário-maternidade no mesmo período. Pode ser recebido junto com pensão por morte. O auxílio-acidente pela mesma lesão fica suspenso enquanto durar um novo auxílio-doença e volta depois.

Não há limite na lei. O benefício dura enquanto durar a incapacidade temporária, com as prorrogações que a perícia reconhecer. Quando a incapacidade se torna definitiva, o caminho é a aposentadoria por incapacidade permanente; quando fica uma sequela, o auxílio-acidente.